全“心”慢病一体化服务

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为了让全区7.5万“两慢病”（高血压、糖尿病）患者得到更好的服务，余杭卫健系统提供全周期健康管理服务，逐步建立医防融合、数字赋能、智能共享、分级诊疗等协同机制，深入推进“两慢病”综合改革，为全省探索构建医防融合、强化智慧服务、优化绩效激励提供余杭经验，为全省乃至全国慢病改革持续贡献余杭智慧。

祝大伯家住闲林街道西溪源村，是一名“资深”的糖尿病患者。祝大伯已连续多年与区二院闲林分院的家庭医生蒋丽萍进行健康签约，为此两人成了“老朋友”，平时在家庭医生的管理下，他一直规律服用降糖药物，血糖控制得还算稳定。

近期，祝大伯又来找蒋丽萍，向其倾述了他的健康近况，这段时间血糖值时高时低。结合电脑屏幕上跳出的慢病AI提醒信息，蒋丽萍告知祝大伯需要做更全面的检查检验。很快，祝大伯的检查结果出来了，他近期的血糖控制得不好，调节人体血糖的胰岛素功能也低下。

恰巧，区二院医共体总院下沉专家内分泌科许飞来主任医师，每周二都会在闲林分院全专联合门诊坐诊。为了有效控制住祝大伯的血糖，蒋丽萍将他转诊到了许飞来处，请专家来指导下一步的诊疗方案。

无独有偶。近日，家住五常的张大伯总感觉牙龈肿痛，想去附近的社区卫生服务中心口腔科拔牙，却因血糖血压控制不佳而不能拔。

家庭医生俞丽君得知此事后，立刻查看了张大伯的血糖血压记录，发现其血压长期波动在160~180/90~100mmHg之间，存在忽高忽低的现象，空腹血糖在9.8mmol/L左右。如张大伯想拔牙，血压须控制在正常范围内，空腹血糖须控制在8.88mmol/L以下。

俞丽君为张大伯开具了健康处方，先从饮食上进行调整，同时增加适当的运动量，并结合检查结果，再次调整了降血压、降血糖的药物。经过规律服药、合理饮食和适当运动，十天后，张大伯的空腹血糖值7.6mmol/L，血压也控制在正常范围内。终于，张大伯顺利拔了牙。

未来，我区将继续依托医共体机制，实现慢病一体化门诊镇街全覆盖，在深化慢病数字平台建设的基础上，开展家庭医生签约提档专项治理，进一步实现医疗与预防、数据流与业务流的双融合，提升慢病患者就医体验。

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